柔道整復師・スポーツトレーナーとして社会に貢献できる医療人の育成をめざす専門学校

１）氏名及びフリガナ（在籍時の）

※英文証明書の場合はローマ字表記も併せて記入してください。

２）生年月日

３）学籍番号

※覚えていましたら記入してください。

４）卒業（修了）した年度又は卒業（修了）年月日

５）必要な証明書の種類と必要部数

６）使用目的と提出先（例．資格取得のため、○○検定協会に提出。等）

７）電話番号（不明な点を問い合わせする場合がありますので、連絡が取り易い番号を記入してください。）

８）厳封（開封無効）する必要の有無

９）その他

・所定の用紙がある場合にはその用紙を送付してください。

１）送付先（郵便番号・住所・氏名）を明記した封筒

（成績証明書等は開封無効の封筒にいれますので少し大きめのもの（定型外封筒）を用意して下さい。）

２）郵送料（切手）

（返信用封筒に貼付してください。）
※厳封しない証明書１～３部の場合、封筒は長型３号、８０円切手を貼付ください。
　 厳封を要する証明書１～３部の場合、封筒は角型３号、１２０円切手を貼付ください。
　 （速達の場合は、それぞれ２７０円切手を追加し貼付ください。）

※個人情報保護の観点から、本人の意思による申込みであることを確認させていただくための書類です。
　 なお、証明書発行業務以外の目的に利用することはありません。

１）証明書発行手数料は下記の通りです。発行手数料分の『切手』もしくは『郵便為替（定額小為替）』を同封してください。

２）英文証明書等の特殊な証明書は、発行に１週間程度かかる場合がありますので、あらかじめご了承ください。

３）代理の方が証明書を請求される場合は、委任状と上記（３）の本人を確認できる書類のコピーが必要です。